Anticoagulants, Oral and SQ

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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
00003089828 ELIQUIS SPRINKLE apixaban CAP SPRINK 0.15 mg N Y N  
00003376474 ELIQUIS apixaban TAB DS PK 5 mg (74 tabs) Y Y N  
00003102828 ELIQUIS apixaban TAB SUSP 0.5 mg N Y N  
00003102884 ELIQUIS apixaban TAB SUSP 1.5 mg (0.5 mg x 3) N Y N  
00003102812 ELIQUIS apixaban TAB SUSP 2 mg (0.5 mg x 4) N Y N  
00003089321 ELIQUIS apixaban TABLET 2.5 mg Y Y N  
00003089331 ELIQUIS apixaban TABLET 2.5 mg Y Y N  
00003089421 ELIQUIS apixaban TABLET 5 mg Y Y N  
00003089431 ELIQUIS apixaban TABLET 5 mg Y Y N  
00003089470 ELIQUIS apixaban TABLET 5 mg Y Y N  
00904725435 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
00904725468 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
31722066631 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
31722066632 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
31722066660 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
43598045360 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
60505434906 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
62332063506 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
62332063560 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
67877062460 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
72205020360 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
00597010854 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
00597010860 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 110 mg Y Y N  
00378026691 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
00904725510 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
00904725535 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
00904725568 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
31722062231 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
31722062232 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
31722062260 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
43598064160 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
50268020011 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
50268020016 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
60505434806 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
60687075232 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
60687075233 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
62332063606 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
62332063660 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
67877047560 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
72205020460 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
00597036042 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
00597036055 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
00597036082 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 150 mg Y Y N  
00378026591 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
00904725304 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
00904725335 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
00904725368 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
31722062131 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
31722062132 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
31722062160 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
43598064260 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
60505434706 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
60687074411 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
60687074421 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
62332063406 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
62332063460 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
67877047460 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
72205020260 DABIGATRAN ETEXILATE dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
00597035509 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
00597035556 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate CAPSULE 75 mg Y Y N  
00597044587 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate PELET PACK 110 mg N Y N  
00597045016 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate PELET PACK 150 mg N Y N  
00597042578 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate PELET PACK 20 mg N Y N  
00597043018 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate PELET PACK 30 mg N Y N  
00597043596 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate PELET PACK 40 mg N Y N  
00597044053 PRADAXA dabigatran etexilate mesylate PELET PACK 50 mg N Y N  
00069021701 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 10,000 unit/mL N Y N  
00069021702 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 10,000 unit/mL N Y N  
00069022001 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 12,500 unit/0.5 mL N Y N  
00069022002 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 12,500 unit/0.5 mL N Y N  
00069022301 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 15,000 unit/0.6 mL N Y N  
00069022302 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 15,000 unit/0.6 mL N Y N  
00069022801 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 18,000 unit/0.72 mL N Y N  
00069022802 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 18,000 unit/0.72 mL N Y N  
00069019501 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 2,500 unit/0.2 mL N Y N  
00069019502 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 2,500 unit/0.2 mL N Y N  
00069019601 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 5,000 unit/0.2 mL N Y N  
00069019602 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 5,000 unit/0.2 mL N Y N  
00069020601 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 7,500 unit/0.3 mL N Y N  
00069020602 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine SYRINGE 7,500 unit/0.3 mL N Y N  
00069025301 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine VIAL 10,000 unit/4 mL N Y N  
00069025310 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine VIAL 10,000 unit/4 mL N Y N  
00069023201 FRAGMIN dalteparin sodium,porcine VIAL 25,000 unit/mL N Y N  
65597020130 SAVAYSA edoxaban tosylate TABLET 15 mg Y Y N  
65597020230 SAVAYSA edoxaban tosylate TABLET 30 mg Y Y N  
65597020330 SAVAYSA edoxaban tosylate TABLET 60 mg Y Y N  
00075062403 LOVENOX enoxaparin sodium AMPUL 30 mg/0.3 mL N Y N  
00548560500 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
00781326805 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
00781326869 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
00955101001 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
00955101010 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
16714004601 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
16714004610 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
25021041071 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
63323058621 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
63323058663 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
63323058665 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
63323058696 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
63323060501 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
63323060504 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
63323060584 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
63323060594 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
68001046142 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
68001046143 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
68001063742 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
68001063743 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
70710176102 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
70710176106 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
71288041088 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
71288041089 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
71288043688 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
71288043689 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
71288043691 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
71288043692 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
71839011310 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
81952013001 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
81952013006 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
00075062300 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
00075062303 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
00075802001 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
00075802010 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 100 mg/mL Y Y N  
00548560600 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
00781329804 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
00781329868 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
00955101201 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
00955101210 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
16714005601 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
16714005610 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
25021041170 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
63323065521 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
63323065599 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
68001046242 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
68001046243 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
68001063842 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
68001063843 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
70710176202 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
70710176206 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
71288041180 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
71288041181 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
71288043791 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
71288043792 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
71288043793 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
71288043794 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
71839011510 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
81952013218 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
81952013228 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
00075291200 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
00075291201 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
00075802201 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
00075802210 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 120 mg/0.8 mL Y Y N  
00548560700 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
00781329905 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
00781329969 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
00955101501 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
00955101510 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
16714006601 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
16714006610 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
25021041171 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
63323058921 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
63323058994 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
68001046342 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
68001046343 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
68001063942 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
68001063943 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
70710176302 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
70710176306 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
71288041182 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
71288041183 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
71288043893 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
71288043894 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
71288043895 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
71288043896 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
71839011610 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
81952013501 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
81952013506 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
00075291500 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
00075291501 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
00075802501 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
00075802510 LOVENOX enoxaparin sodium SYRINGE 150 mg/mL Y Y N  
00548560100 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
00781323801 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
00781323863 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
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16714000601 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
16714000610 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
25021041070 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
63323053301 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
63323053313 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
63323053383 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
63323055921 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
63323055963 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
63323055965 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
63323055993 ENOXAPARIN SODIUM enoxaparin sodium SYRINGE 30 mg/0.3 mL Y Y N  
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