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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Current Drug Use Criteria
00781148601 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
00781148610 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
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16571010510 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
16714025701 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
16714025702 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
16729017101 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
29300041901 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
29300041910 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
50268003711 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
50268003715 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
51079013117 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
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70710122501 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
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70756020112 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
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72888006701 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 10 mg Y Y Age Restriction
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16714026101 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 100 mg Y Y Age Restriction
16729017501 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 100 mg Y Y Age Restriction
29300042301 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 100 mg Y Y Age Restriction
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16729017601 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 150 mg Y Y Age Restriction
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57664069188 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 150 mg Y Y Age Restriction
69367039301 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 150 mg Y Y Age Restriction
70710123001 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 150 mg Y Y Age Restriction
70756020611 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 150 mg Y Y Age Restriction
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50268003911 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 50 mg Y Y Age Restriction
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60687044411 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 50 mg Y Y Age Restriction
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69367039010 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 50 mg Y Y Age Restriction
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70710122701 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 50 mg Y Y Age Restriction
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29300042201 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 75 mg Y Y Age Restriction
50268004011 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 75 mg Y Y Age Restriction
50268004015 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 75 mg Y Y Age Restriction
57664069288 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 75 mg Y Y Age Restriction
69367039101 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 75 mg Y Y Age Restriction
70710122801 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 75 mg Y Y Age Restriction
70756020411 AMITRIPTYLINE HCL amitriptyline HCl TABLET 75 mg Y Y Age Restriction
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00591571501 AMOXAPINE amoxapine TABLET 100 mg V Y Age Restriction
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62135070330 AMOXAPINE amoxapine TABLET 150 mg V Y Age Restriction
00591571301 AMOXAPINE amoxapine TABLET 25 mg V Y Age Restriction
62135070090 AMOXAPINE amoxapine TABLET 25 mg V Y Age Restriction
00591571401 AMOXAPINE amoxapine TABLET 50 mg V Y Age Restriction
62135070190 AMOXAPINE amoxapine TABLET 50 mg V Y Age Restriction
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00187581207 APLENZIN bupropion HBr TAB ER 24H 522 mg V Y  
00187581230 APLENZIN bupropion HBr TAB ER 24H 522 mg V Y  
00591333105 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
00591333119 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
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00904708404 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
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00904750504 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
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16571086212 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
16571086250 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
16729044310 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
16729044315 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
16729044316 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
24979010102 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
24979010106 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
24979010107 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
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50268013313 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
52817034590 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
60687078201 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
60687078211 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
62135087530 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
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68001051905 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
68001061303 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
68001061304 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
68001061305 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
68180031902 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
68180031906 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
68180031909 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
68382035305 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
68382035306 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
68382035316 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
69097007112 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
69097087505 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
69367028805 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
69367028809 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
69680015790 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
69680015792 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
70010078403 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
70010078405 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
70010078409 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
70436001002 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
70436001004 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
70436001006 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
82009005105 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
83301002401 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
83301002402 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
83301002403 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
83301002404 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 150 mg Y Y  
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16571086303 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
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16571086350 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
16729044410 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
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16729044416 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
24979010202 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
24979010206 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
24979010207 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
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42806034909 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
42806041605 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
42806041609 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
42806041630 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
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45963014205 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
45963014230 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
45963014290 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
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50268013413 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
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60687079321 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
62135087630 BUPROPION XL bupropion HCl TAB ER 24H 300 mg Y Y  
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