Estrogen Replacement, Oral

← Back to Class List

PDL Reference Documents

Drug Use Review Documents

Newsletters

PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

To request a Prior Authorization, please use this form.

< Return to summary view

NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
50419048201 ANGELIQ drospirenone/estradiol TABLET 0.25 mg-0.5 mg Y Y N  
50419048203 ANGELIQ drospirenone/estradiol TABLET 0.25 mg-0.5 mg Y Y N  
50419048301 ANGELIQ drospirenone/estradiol TABLET 0.5 mg-1 mg Y Y N  
50419048303 ANGELIQ drospirenone/estradiol TABLET 0.5 mg-1 mg Y Y N  
00430072024 ESTRACE estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
00555089902 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
24658070201 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
42806008701 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
42806008705 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
51285050102 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
70954056410 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
72603027301 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
00430072124 ESTRACE estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
00555088602 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
00555088604 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
24658070301 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
24658070305 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
42806008801 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
42806008805 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
60687087611 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
60687087665 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
70954056510 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
70954056520 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
72603027401 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
72603027402 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
00093322308 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
00093322319 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
00093322397 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
59651043904 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
59651043906 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
59651043908 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
59651043918 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
68462071171 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
68462071176 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
68462071182 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
68462071188 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
72603087408 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
72603087418 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
00430072224 ESTRACE estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
00555088702 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
00555088704 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
24658070401 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
24658070405 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
42806008901 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
42806008905 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
51285050402 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
51285050404 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
70954056610 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
70954056620 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
72603027501 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
72603027502 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
70700030384 ABIGALE LO estradiol/norethindrone acet TABLET 0.5 mg-0.1 mg N Y N Age Restriction
70700030385 ABIGALE LO estradiol/norethindrone acet TABLET 0.5 mg-0.1 mg N Y N Age Restriction
00378729453 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 0.5 mg-0.1 mg N Y N Age Restriction
00378729485 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 0.5 mg-0.1 mg N Y N Age Restriction
50742065828 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 0.5 mg-0.1 mg N Y N Age Restriction
50742065884 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 0.5 mg-0.1 mg N Y N Age Restriction
51991062328 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 0.5 mg-0.1 mg N Y N Age Restriction
70700033084 ABIGALE estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
70700033085 ABIGALE estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
60846023201 ACTIVELLA estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
00378729553 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
00378729585 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
50742065728 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
50742065784 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
51991047428 ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
00093545528 MIMVEY estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
00093545542 MIMVEY estradiol/norethindrone acet TABLET 1 mg-0.5 mg N Y N Age Restriction
68308075130 BIJUVA estradiol/progesterone CAPSULE 0.5 mg-100 mg N Y N Age Restriction
68308075030 BIJUVA estradiol/progesterone CAPSULE 1 mg-100 mg N Y N Age Restriction
00046110511 PREMPRO estrogen,con/m-progest acet TABLET 0.3 mg-1.5 mg Y Y N  
00046110611 PREMPRO estrogen,con/m-progest acet TABLET 0.45 mg-1.5 mg Y Y N  
00046257512 PREMPHASE estrogen,con/m-progest acet TABLET 0.625 mg (14)/0.625 mg-5 mg (14) Y Y N  
00046110711 PREMPRO estrogen,con/m-progest acet TABLET 0.625 mg-2.5 mg Y Y N  
00046110811 PREMPRO estrogen,con/m-progest acet TABLET 0.625 mg-5 mg Y Y N  
58657040301 ESTRATEST H.S. estrogen,ester/me-testosterone TABLET 0.625 mg-1.25 mg N Y N Age Restriction
58657040701 ESTROGEN-METHYLTESTOSTERONE estrogen,ester/me-testosterone TABLET 0.625 mg-1.25 mg N Y N Age Restriction
50742038701 CONJUGATED ESTROGENS estrogens, conjugated TABLET 0.3 mg Y N  
00046110081 PREMARIN estrogens, conjugated TABLET 0.3 mg Y Y N  
00046110091 PREMARIN estrogens, conjugated TABLET 0.3 mg Y Y N  
50742038801 CONJUGATED ESTROGENS estrogens, conjugated TABLET 0.45 mg Y N  
00046110181 PREMARIN estrogens, conjugated TABLET 0.45 mg Y Y N  
50742038901 CONJUGATED ESTROGENS estrogens, conjugated TABLET 0.625 mg Y N  
00046110281 PREMARIN estrogens, conjugated TABLET 0.625 mg Y Y N  
00046110291 PREMARIN estrogens, conjugated TABLET 0.625 mg Y Y N  
50742039001 CONJUGATED ESTROGENS estrogens, conjugated TABLET 0.9 mg Y N  
00046110381 PREMARIN estrogens, conjugated TABLET 0.9 mg Y Y N  
50742039101 CONJUGATED ESTROGENS estrogens, conjugated TABLET 1.25 mg Y N  
00046110481 PREMARIN estrogens, conjugated TABLET 1.25 mg Y Y N  
00046110491 PREMARIN estrogens, conjugated TABLET 1.25 mg Y Y N  
51285044205 CENESTIN estrogens,conj.,synthetic A TABLET 0.625 mg Y Y N  
51285044405 CENESTIN estrogens,conj.,synthetic A TABLET 1.25 mg Y Y N  
00008112312 DUAVEE estrogens,conj/bazedoxifene TABLET 0.45 mg-20 mg N Y N Pharmacy PA
61570007201 MENEST estrogens,esterified TABLET 0.3 mg N Y N Age Restriction
61570007301 MENEST estrogens,esterified TABLET 0.625 mg N Y N Age Restriction
61570007401 MENEST estrogens,esterified TABLET 1.25 mg N Y N Age Restriction
61570007550 MENEST estrogens,esterified TABLET 2.5 mg N Y N Age Restriction
51285001002 ESTROPIPATE estropipate TABLET 0.75 mg Y Y N  
00009377317 OGEN estropipate TABLET 1.5 mg Y Y N  
00009377417 OGEN estropipate TABLET 3 mg Y Y N  
68180082709 FYAVOLV norethindrone ac/eth estradiol TABLET 0.5 mg-2.5 mcg N Y N Age Restriction
68180082771 FYAVOLV norethindrone ac/eth estradiol TABLET 0.5 mg-2.5 mcg N Y N Age Restriction
68180082773 FYAVOLV norethindrone ac/eth estradiol TABLET 0.5 mg-2.5 mcg N Y N Age Restriction
68462065629 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 0.5 mg-2.5 mcg N Y N Age Restriction
68462065684 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 0.5 mg-2.5 mcg N Y N Age Restriction
00378728053 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-20 mcg Y N  
00378728085 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-20 mcg Y N  
68462013279 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-20 mcg Y N  
68462013281 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-20 mcg Y N  
68180082809 FYAVOLV norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-5 mcg N Y N Age Restriction
68180082871 FYAVOLV norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-5 mcg N Y N Age Restriction
68180082873 FYAVOLV norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-5 mcg N Y N Age Restriction
00093312228 JINTELI norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-5 mcg N Y N Age Restriction
00093312242 JINTELI norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-5 mcg N Y N Age Restriction
00093312298 JINTELI norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-5 mcg N Y N Age Restriction
68462065729 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-5 mcg N Y N Age Restriction
68462065784 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-5 mcg N Y N Age Restriction
68462065790 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1 mg-5 mcg N Y N Age Restriction
00378727453 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1.5 mg-30 mcg Y N  
00378727485 NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL norethindrone ac/eth estradiol TABLET 1.5 mg-30 mcg Y N  
Back to Top ↑