Estrogen Replacement, Vaginal

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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

To request a Prior Authorization, please use this form.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
00430375414 ESTRACE estradiol CREAM/APPL 0.01 % Y Y N  
00093354143 ESTRADIOL estradiol CREAM/APPL 0.01 % Y Y N  
00378877035 ESTRADIOL estradiol CREAM/APPL 0.01 % Y Y N  
45802009735 ESTRADIOL estradiol CREAM/APPL 0.01 % Y Y N  
47781010444 ESTRADIOL estradiol CREAM/APPL 0.01 % Y Y N  
66993000210 ESTRADIOL estradiol CREAM/APPL 0.01 % Y Y N  
00555089902 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
24658070201 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
42806008701 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
42806008705 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
51285050102 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
70954056410 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
72603027301 ESTRADIOL estradiol TABLET 0.5 mg Y Y N  
00555088602 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
00555088604 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
24658070301 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
24658070305 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
42806008801 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
42806008805 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
60687087611 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
60687087665 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
70954056510 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
70954056520 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
72603027401 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
72603027402 ESTRADIOL estradiol TABLET 1 mg Y Y N  
00093322308 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
00093322319 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
00093322397 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
59651043904 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
59651043906 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
59651043908 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
59651043918 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
68462071171 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
68462071176 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
68462071182 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
68462071188 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
72603087408 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
72603087418 ESTRADIOL estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
00169517603 VAGIFEM estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
00169517604 VAGIFEM estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
65162022621 YUVAFEM estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
65162022623 YUVAFEM estradiol TABLET 10 mcg Y Y N  
00555088702 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
00555088704 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
24658070401 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
24658070405 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
42806008901 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
42806008905 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
51285050402 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
51285050404 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
70954056610 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
70954056620 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
72603027501 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
72603027502 ESTRADIOL estradiol TABLET 2 mg Y Y N  
00013104201 ESTRING estradiol VAG RING 7.5 mcg/24 hour Y Y N  
72495020105 FEMRING estradiol acetate VAG RING 0.05 mg/24 hour Y Y N  
72495020210 FEMRING estradiol acetate VAG RING 0.1 mg/24 hour Y Y N  
00046087221 PREMARIN estrogens, conjugated CREAM/APPL 0.625 mg/gram Y Y N  
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