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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
31722056224 ABACAVIR abacavir sulfate SOLUTION 20 mg/mL Y Y N  
64980040524 ABACAVIR abacavir sulfate SOLUTION 20 mg/mL Y Y N  
49702022248 ZIAGEN abacavir sulfate SOLUTION 20 mg/mL Y Y N  
00378410591 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
00904687404 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
00904687406 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
31722055760 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
50268004911 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
50268004912 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
51079020401 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
51079020406 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
64380071703 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
65862007360 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
68084002111 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
68084002121 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
69097051403 ABACAVIR abacavir sulfate TABLET 300 mg Y Y N  
42385096230 ABACAVIR-LAMIVUDINE abacavir sulfate/lamivudine TABLET 600 mg-300 mg Y Y N  
65862033530 ABACAVIR-LAMIVUDINE abacavir sulfate/lamivudine TABLET 600 mg-300 mg Y Y N  
69097036202 ABACAVIR-LAMIVUDINE abacavir sulfate/lamivudine TABLET 600 mg-300 mg Y Y N  
49702020613 EPZICOM abacavir sulfate/lamivudine TABLET 600 mg-300 mg Y Y N  
49702025837 TRIUMEQ PD abacavir/dolutegravir/lamivudi TAB SUSP 60 mg-5 mg-30 mg Y Y N  
49702027259 TRIUMEQ PD abacavir/dolutegravir/lamivudi TAB SUSP 60 mg-5 mg-30 mg Y Y N  
49702023113 TRIUMEQ abacavir/dolutegravir/lamivudi TABLET 600 mg-50 mg-300 mg Y Y N  
00093552606 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 150 mg Y Y N  
31722065360 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 150 mg Y Y N  
42385092060 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 150 mg Y Y N  
65862071160 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 150 mg Y Y N  
69238113606 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 150 mg Y Y N  
00093552706 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 200 mg Y Y N  
31722065460 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 200 mg Y Y N  
42385092160 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 200 mg Y Y N  
65862071260 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 200 mg Y Y N  
69238113706 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 200 mg Y Y N  
00003363112 REYATAZ atazanavir sulfate CAPSULE 200 mg Y Y N  
00093552856 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 300 mg Y Y N  
31722065530 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 300 mg Y Y N  
42385092230 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 300 mg Y Y N  
65862071330 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 300 mg Y Y N  
69238113803 ATAZANAVIR SULFATE atazanavir sulfate CAPSULE 300 mg Y Y N  
00003362212 REYATAZ atazanavir sulfate CAPSULE 300 mg Y Y N  
00003363810 REYATAZ atazanavir sulfate POWD PACK 50 mg Y Y N  
00003364111 EVOTAZ atazanavir sulfate/cobicistat TABLET 300 mg-150 mg Y Y N  
61958250501 BIKTARVY bictegrav/emtricit/tenofov ala TABLET 30 mg-120 mg-15 mg Y Y N  
61958250101 BIKTARVY bictegrav/emtricit/tenofov ala TABLET 50 mg-200 mg-25 mg Y Y N  
61958250103 BIKTARVY bictegrav/emtricit/tenofov ala TABLET 50 mg-200 mg-25 mg Y Y N  
49702024501 CABOTEGRAVIR ER (CABENUVA) cabotegravir SUSER VIAL 400 mg/2 mL (200 mg/mL) Y Y N  
49702023803 APRETUDE cabotegravir SUSER VIAL 600 mg/3 mL (200 mg/mL) Y Y N  
49702026423 APRETUDE cabotegravir SUSER VIAL 600 mg/3 mL (200 mg/mL) Y Y N  
49702028063 APRETUDE cabotegravir SUSER VIAL 600 mg/3 mL (200 mg/mL) Y Y N  
49702023801 CABOTEGRAVIR ER (CABENUVA) cabotegravir SUSER VIAL 600 mg/3 mL (200 mg/mL) Y Y N  
49702024813 VOCABRIA cabotegravir sodium TABLET 30 mg Y Y N  
49702025315 CABENUVA cabotegravir/rilpivirine SUSER VIAL 400 mg/2 mL-600 mg/2 mL Y Y N  
49702024015 CABENUVA cabotegravir/rilpivirine SUSER VIAL 600 mg/3 mL-900 mg/3 mL Y Y N  
49702026663 CABENUVA cabotegravir/rilpivirine SUSER VIAL 600 mg/3 mL-900 mg/3 mL Y Y N  
61958140101 TYBOST cobicistat TABLET 150 mg Y Y N  
59676056501 PREZISTA darunavir ORAL SUSP 100 mg/mL Y Y N  
59676056401 PREZISTA darunavir TABLET 150 mg Y Y N  
31722056860 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
43598070460 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
59651008560 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
60219114406 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
60687080811 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
60687080821 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
68180034507 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
69097024803 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
72205018460 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
72578014714 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
76282073760 DARUNAVIR darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
59676056201 PREZISTA darunavir TABLET 600 mg Y Y N  
59676056301 PREZISTA darunavir TABLET 75 mg Y Y N  
31722008930 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
43598070530 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
59651008630 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
60219114503 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
60687081911 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
60687081921 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
68180034606 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
69097024402 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
72205018530 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
72578014806 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
76282073830 DARUNAVIR darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
59676056630 PREZISTA darunavir TABLET 800 mg Y Y N  
59676080030 SYMTUZA darunavir/cob/emtri/tenof alaf TABLET 800 mg-150 mg-200 mg-10 mg Y Y N  
59676080099 SYMTUZA darunavir/cob/emtri/tenof alaf TABLET 800 mg-150 mg-200 mg-10 mg Y Y N  
59676057830 PREZCOBIX darunavir/cobicistat TABLET 675 mg-150 mg Y Y N  
59676057530 PREZCOBIX darunavir/cobicistat TABLET 800 mg-150 mg Y Y N  
49702025537 TIVICAY PD dolutegravir sodium TAB SUSP 5 mg Y Y N  
49702022613 TIVICAY dolutegravir sodium TABLET 10 mg Y Y N  
49702022713 TIVICAY dolutegravir sodium TABLET 25 mg Y Y N  
49702022813 TIVICAY dolutegravir sodium TABLET 50 mg Y Y N  
49702024613 DOVATO dolutegravir sodium/lamivudine TABLET 50 mg-300 mg Y Y N  
49702024633 DOVATO dolutegravir sodium/lamivudine TABLET 50 mg-300 mg Y Y N  
49702024661 DOVATO dolutegravir sodium/lamivudine TABLET 50 mg-300 mg Y Y N  
49702024662 DOVATO dolutegravir sodium/lamivudine TABLET 50 mg-300 mg Y Y N  
49702024213 JULUCA dolutegravir/rilpivirine TABLET 50 mg-25 mg Y Y N  
00006306901 PIFELTRO doravirine TABLET 100 mg Y Y N  
00006500701 DELSTRIGO doravirine/lamivu/tenofov diso TABLET 100 mg-300 mg-300 mg Y Y N  
64980040709 EFAVIRENZ efavirenz CAPSULE 200 mg Y Y N  
64980040603 EFAVIRENZ efavirenz CAPSULE 50 mg Y Y N  
31722050430 EFAVIRENZ efavirenz TABLET 600 mg Y Y N  
42543088904 EFAVIRENZ efavirenz TABLET 600 mg Y Y N  
64380088904 EFAVIRENZ efavirenz TABLET 600 mg Y Y N  
65862004930 EFAVIRENZ efavirenz TABLET 600 mg Y Y N  
69097030102 EFAVIRENZ efavirenz TABLET 600 mg Y Y N  
00093523456 EFAVIRENZ-EMTRIC-TENOFOV DISOP efavirenz/emtricit/tenofovr df TABLET 600 mg-200 mg-300 mg Y Y N  
31722073630 EFAVIRENZ-EMTRIC-TENOFOV DISOP efavirenz/emtricit/tenofovr df TABLET 600 mg-200 mg-300 mg Y Y N  
33342013807 EFAVIRENZ-EMTRIC-TENOFOV DISOP efavirenz/emtricit/tenofovr df TABLET 600 mg-200 mg-300 mg Y Y N  
42385091530 EFAVIRENZ-EMTRIC-TENOFOV DISOP efavirenz/emtricit/tenofovr df TABLET 600 mg-200 mg-300 mg Y Y N  
65862049730 EFAVIRENZ-EMTRIC-TENOFOV DISOP efavirenz/emtricit/tenofovr df TABLET 600 mg-200 mg-300 mg Y Y N  
69097021002 EFAVIRENZ-EMTRIC-TENOFOV DISOP efavirenz/emtricit/tenofovr df TABLET 600 mg-200 mg-300 mg Y Y N  
76282067830 EFAVIRENZ-EMTRIC-TENOFOV DISOP efavirenz/emtricit/tenofovr df TABLET 600 mg-200 mg-300 mg Y Y N  
42385092931 EFAVIRENZ-LAMIVU-TENOFOV DISOP efavirenz/lamivu/tenofov disop TABLET 400 mg-300 mg-300 mg Y Y N  
49502042593 SYMFI LO efavirenz/lamivu/tenofov disop TABLET 400 mg-300 mg-300 mg Y Y N  
42385092830 EFAVIRENZ-LAMIVU-TENOFOV DISOP efavirenz/lamivu/tenofov disop TABLET 600 mg-300 mg-300 mg Y Y N  
49502047593 SYMFI efavirenz/lamivu/tenofov disop TABLET 600 mg-300 mg-300 mg Y Y N  
61958190101 GENVOYA elviteg/cob/emtri/tenof alafen TABLET 150 mg-150 mg-200 mg-10 mg Y Y N  
61958120101 STRIBILD elviteg/cob/emtri/tenofo disop TABLET 150 mg-150 mg-200 mg-300 mg Y Y N  
61958110101 COMPLERA emtricita/rilpivirine/tenof DF TABLET 200 mg-25 mg-300 mg Y Y N  
00378544093 EMTRICITABINE-RILPIVIRNE-TENOF emtricita/rilpivirine/tenof DF TABLET 200 mg-25 mg-300 mg Y Y N  
61958210101 ODEFSEY emtricitab/rilpiviri/tenof ala TABLET 200 mg-25 mg-25 mg Y Y N  
65862030130 EMTRICITABINE emtricitabine CAPSULE 200 mg Y Y N  
69097064202 EMTRICITABINE emtricitabine CAPSULE 200 mg Y Y N  
61958060101 EMTRIVA emtricitabine CAPSULE 200 mg Y Y N  
61958060201 EMTRIVA emtricitabine SOLUTION 10 mg/mL Y Y N  
61958200501 DESCOVY emtricitabine/tenofov alafenam TABLET 120 mg-15 mg Y Y N  
61958200201 DESCOVY emtricitabine/tenofov alafenam TABLET 200 mg-25 mg Y Y N  
61958200202 DESCOVY emtricitabine/tenofov alafenam TABLET 200 mg-25 mg Y Y N  
59651016530 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 100 mg-150 mg Y Y N  
69238209203 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 100 mg-150 mg Y Y N  
70710136403 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 100 mg-150 mg Y Y N  
61958070301 TRUVADA emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 100 mg-150 mg Y Y N  
59651016630 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 133 mg-200 mg Y Y N  
69238209303 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 133 mg-200 mg Y Y N  
70710136503 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 133 mg-200 mg Y Y N  
61958070401 TRUVADA emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 133 mg-200 mg Y Y N  
59651016730 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 167 mg-250 mg Y Y N  
69238209403 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 167 mg-250 mg Y Y N  
70710136603 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 167 mg-250 mg Y Y N  
61958070501 TRUVADA emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 167 mg-250 mg Y Y N  
00093770456 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
00378193093 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
00904717207 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
16714053401 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
31722056030 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
33342010607 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
42385095330 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
42543071904 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
60687071925 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
60687071995 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
64380071904 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
65862035430 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
69238209503 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
70710136703 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
82009010930 EMTRICITABINE-TENOFOVIR DISOP emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
61958070101 TRUVADA emtricitabine/tenofovir (TDF) TABLET 200 mg-300 mg Y Y N  
00004038101 FUZEON enfuvirtide VIAL 90 mg Y Y N  
00004038140 FUZEON enfuvirtide VIAL 90 mg Y Y N  
10147057001 ETRAVIRINE etravirine TABLET 100 mg Y Y N  
60219172107 ETRAVIRINE etravirine TABLET 100 mg Y Y N  
69315028520 ETRAVIRINE etravirine TABLET 100 mg Y Y N  
59676057001 INTELENCE etravirine TABLET 100 mg Y Y N  
10147057101 ETRAVIRINE etravirine TABLET 200 mg Y Y N  
60219172206 ETRAVIRINE etravirine TABLET 200 mg Y Y N  
69315028606 ETRAVIRINE etravirine TABLET 200 mg Y Y N  
59676057101 INTELENCE etravirine TABLET 200 mg Y Y N  
59676057201 INTELENCE etravirine TABLET 25 mg Y Y N  
00378352091 FOSAMPRENAVIR CALCIUM fosamprenavir calcium TABLET 700 mg Y Y N  
63304058360 FOSAMPRENAVIR CALCIUM fosamprenavir calcium TABLET 700 mg Y Y N  
49702025018 RUKOBIA fostemsavir tromethamine TAB ER 12H 600 mg Y Y N  
62064012201 TROGARZO ibalizumab-uiyk VIAL 200 mg/1.33 mL (150 mg/mL) Y Y N  
62064012202 TROGARZO ibalizumab-uiyk VIAL 200 mg/1.33 mL (150 mg/mL) Y Y N  
49702020548 EPIVIR lamivudine SOLUTION 10 mg/mL Y Y N  
54838056670 LAMIVUDINE lamivudine SOLUTION 10 mg/mL Y Y N  
57237027424 LAMIVUDINE lamivudine SOLUTION 10 mg/mL Y Y N  
62135070624 LAMIVUDINE lamivudine SOLUTION 10 mg/mL Y Y N  
62135070630 LAMIVUDINE lamivudine SOLUTION 10 mg/mL Y Y N  
62135070637 LAMIVUDINE lamivudine SOLUTION 10 mg/mL Y Y N  
65862005524 LAMIVUDINE lamivudine SOLUTION 10 mg/mL Y Y N  
49702020318 EPIVIR lamivudine TABLET 150 mg Y Y N  
00904658304 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 150 mg Y Y N  
33342000109 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 150 mg Y Y N  
60505325106 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 150 mg Y Y N  
60687072011 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 150 mg Y Y N  
60687072021 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 150 mg Y Y N  
64380071003 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 150 mg Y Y N  
68180060207 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 150 mg Y Y N  
49702020413 EPIVIR lamivudine TABLET 300 mg Y Y N  
33342000207 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 300 mg Y Y N  
60505325203 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 300 mg Y Y N  
64380071104 LAMIVUDINE lamivudine TABLET 300 mg Y Y N  
49502045093 CIMDUO lamivudine/tenofovir disop fum TABLET 300 mg-300 mg Y Y N  
49702020218 COMBIVIR lamivudine/zidovudine TABLET 150 mg-300 mg Y Y N  
31722050660 LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE lamivudine/zidovudine TABLET 150 mg-300 mg Y Y N  
33342000309 LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE lamivudine/zidovudine TABLET 150 mg-300 mg Y Y N  
64380070703 LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE lamivudine/zidovudine TABLET 150 mg-300 mg Y Y N  
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