Bile Therapy

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PDL Reference Documents

PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

To request a Prior Authorization, please use this form.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
68974087640 CHENODAL chenodiol TABLET 250 mg Y N Pharmacy PA
79378031090 CTEXLI chenodiol TABLET 250 mg Y N Pharmacy PA
45043000202 CHOLBAM cholic acid CAPSULE 250 mg N Y N Pharmacy PA
79378000202 CHOLBAM cholic acid CAPSULE 250 mg N Y N Pharmacy PA
45043000102 CHOLBAM cholic acid CAPSULE 50 mg N Y N Pharmacy PA
79378000102 CHOLBAM cholic acid CAPSULE 50 mg N Y N Pharmacy PA
00026812151 DECHOLIN dehydrocholic acid TABLET 250 mg Y N  
69516001030 OCALIVA obeticholic acid TABLET 10 mg N Y N Pharmacy PA
69516000530 OCALIVA obeticholic acid TABLET 5 mg N Y N Pharmacy PA
80056014301 RELTONE ursodiol CAPSULE 200 mg N Y N  
00527132601 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
00591315901 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
00904622106 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
00904622161 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
00904716806 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
00904716861 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
10702023701 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
24658078001 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
42385094601 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
42806050301 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
50268079711 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
50268079715 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
59651042101 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
60687010001 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
60687010011 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
62135043060 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
64380084406 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
69238154001 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
70710148301 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
71930001512 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
72603061301 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
72664021701 URSODIOL ursodiol CAPSULE 300 mg Y Y N  
80056014401 RELTONE ursodiol CAPSULE 400 mg N Y N  
00574078501 URSO ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
00591299801 URSODIOL ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
00904689004 URSODIOL ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
49884041201 URSODIOL ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
60687052711 URSODIOL ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
60687052721 URSODIOL ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
64380091806 URSODIOL ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
68001037700 URSODIOL ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
68462047301 URSODIOL ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
70710112701 URSODIOL ursodiol TABLET 250 mg Y Y N  
58914079010 URSO FORTE ursodiol TABLET 500 mg Y Y N  
00591300501 URSODIOL ursodiol TABLET 500 mg Y Y N  
49884041301 URSODIOL ursodiol TABLET 500 mg Y Y N  
64380091906 URSODIOL ursodiol TABLET 500 mg Y Y N  
68001037800 URSODIOL ursodiol TABLET 500 mg Y Y N  
68462047401 URSODIOL ursodiol TABLET 500 mg Y Y N  
70710112801 URSODIOL ursodiol TABLET 500 mg Y Y N  
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