Cephalosporins, Parenteral

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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status
Rebate Current Drug Use Criteria
00338205141 MANDOL IN DEXTROSE cefamandole in dextrose 5 % PIGGYBACK 1 gram/50 mL Y  
00143926201 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
00143926225 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
00143992490 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
00781345170 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
00781345196 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
25021010110 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
44567012025 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
44567070725 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
60505614200 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
60505614205 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
60505624300 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
60505624304 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
63323023701 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
63323023710 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
72572005501 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
72572005525 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 1 gram Y  
00143926101 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
00143926110 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
00143998303 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
00143998391 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
00781345246 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
00781345295 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
25021010299 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
44567070810 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
60505614300 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
60505614304 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
60505624400 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
60505624404 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
63323023861 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
72572005601 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
72572005610 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 10 gram Y  
00143913901 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 2 gram Y  
00143913925 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 2 gram Y  
44567084001 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 2 gram Y  
44567084025 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 2 gram Y  
60505623100 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 2 gram Y  
60505623105 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 2 gram Y  
00143914001 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 3 gram Y  
00143914025 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 3 gram Y  
44567084501 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 3 gram Y  
44567084525 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 3 gram Y  
60505626600 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 3 gram Y  
60505626605 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 3 gram Y  
00007313116 ANCEF cefazolin sodium VIAL 500 mg Y  
00143992390 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 500 mg Y  
00781345070 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 500 mg Y  
00781345095 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 500 mg Y  
25021010010 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 500 mg Y  
44567070625 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL 500 mg Y  
00409258501 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL PORT 1 gram Y  
00409258511 CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium VIAL PORT 1 gram Y  
00338350341 CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE cefazolin sodium/dextrose,iso FROZ.PIGGY 1 gram/50 mL Y  
00338350841 CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE cefazolin sodium/dextrose,iso FROZ.PIGGY 2 gram/100 mL Y  
00338009606 CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE cefazolin sodium/dextrose,iso FROZ.PIGGY 3 gram/150 mL Y  
00264310311 CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE cefazolin sodium/dextrose,iso PIGGYBACK 1 gram/50 mL Y  
00264310511 CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE cefazolin sodium/dextrose,iso PIGGYBACK 2 gram/50 mL Y  
00264310711 CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE cefazolin sodium/dextrose,iso PIGGYBACK 3 gram/50 mL Y  
00409956601 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
00409956610 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
25021012120 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
44567013010 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
44567024010 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
60505614400 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
60505614404 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
60505614600 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
60505614604 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
60505624500 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
60505624504 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
63323032620 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
63323032621 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
66794020902 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 1 gram Y  
00409973501 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
00409973510 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
25021012250 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
44567013110 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
44567024110 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
60505614500 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
60505614504 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
60505614700 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
60505614704 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
60505624600 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
60505624604 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
63323034020 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
63323034021 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
66794021002 CEFEPIME HCL cefepime HCl VIAL 2 gram Y  
00264319311 CEFEPIME-DEXTROSE cefepime HCl in dextrose 5 % PIGGYBACK 1 gram/50 mL Y  
00264319511 CEFEPIME-DEXTROSE cefepime HCl in dextrose 5 % PIGGYBACK 2 gram/50 mL Y  
00338130141 CEFEPIME cefepime in iso-osm dextrose FROZ.PIGGY 1 gram/50 mL Y  
00338130148 CEFEPIME cefepime in iso-osm dextrose FROZ.PIGGY 2 gram/100 mL Y  
59630026601 FETROJA cefiderocol sulfate tosylate VIAL 1 gram Y  
59630026610 FETROJA cefiderocol sulfate tosylate VIAL 1 gram Y  
00409359501 CEFOTAXIME SODIUM cefotaxime sodium VIAL 1 gram Y  
00409359511 CEFOTAXIME SODIUM cefotaxime sodium VIAL 1 gram Y  
00121097610 CEFOTAN cefotetan disodium VIAL 1 gram Y  
00121097655 CEFOTAN cefotetan disodium VIAL 1 gram Y  
63323038501 CEFOTETAN cefotetan disodium VIAL 1 gram Y  
63323038510 CEFOTETAN cefotetan disodium VIAL 1 gram Y  
00121097710 CEFOTAN cefotetan disodium VIAL 2 gram Y  
00121097755 CEFOTAN cefotetan disodium VIAL 2 gram Y  
63323038601 CEFOTETAN cefotetan disodium VIAL 2 gram Y  
63323038620 CEFOTETAN cefotetan disodium VIAL 2 gram Y  
00143987801 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 1 gram Y  
00143987825 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 1 gram Y  
25021010910 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 1 gram Y  
44567024525 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 1 gram Y  
63323034101 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 1 gram Y  
63323034125 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 1 gram Y  
63323034129 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 1 gram Y  
63323034141 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 1 gram Y  
00143987610 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 10 gram Y  
25021011199 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 10 gram Y  
44567024710 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 10 gram Y  
00143987701 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 2 gram Y  
00143987725 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 2 gram Y  
25021011020 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 2 gram Y  
44567024625 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 2 gram Y  
63323034201 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 2 gram Y  
63323034225 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 2 gram Y  
63323034229 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 2 gram Y  
63323034241 CEFOXITIN cefoxitin sodium VIAL 2 gram Y  
00264312311 CEFOXITIN SODIUM cefoxitin sodium/dextrose,iso PIGGYBACK 1 gram/50 mL Y  
00264312511 CEFOXITIN SODIUM cefoxitin sodium/dextrose,iso PIGGYBACK 2 gram/50 mL Y  
00456040001 TEFLARO ceftaroline fosamil acetate VIAL 400 mg Y  
00456040010 TEFLARO ceftaroline fosamil acetate VIAL 400 mg Y  
00456060001 TEFLARO ceftaroline fosamil acetate VIAL 600 mg Y  
00456060010 TEFLARO ceftaroline fosamil acetate VIAL 600 mg Y  
25021012720 CEFTAZIDIME ceftazidime VIAL 1 gram Y  
44567023525 CEFTAZIDIME ceftazidime VIAL 1 gram Y  
00409508211 TAZICEF ceftazidime VIAL 1 gram Y  
00409508216 TAZICEF ceftazidime VIAL 1 gram Y  
25021012850 CEFTAZIDIME ceftazidime VIAL 2 gram Y  
44567023610 CEFTAZIDIME ceftazidime VIAL 2 gram Y  
00409508411 TAZICEF ceftazidime VIAL 2 gram Y  
00409508413 TAZICEF ceftazidime VIAL 2 gram Y  
25021012999 CEFTAZIDIME ceftazidime VIAL 6 gram Y  
44567023706 CEFTAZIDIME ceftazidime VIAL 6 gram Y  
00409508611 TAZICEF ceftazidime VIAL 6 gram Y  
00409508613 TAZICEF ceftazidime VIAL 6 gram Y  
00409509211 TAZICEF ceftazidime VIAL PORT 1 gram Y  
00409509216 TAZICEF ceftazidime VIAL PORT 1 gram Y  
00409509311 TAZICEF ceftazidime VIAL PORT 2 gram Y  
00409509314 TAZICEF ceftazidime VIAL PORT 2 gram Y  
00007508804 TAZICEF IN DEXTROSE ceftazidime-dextrose (iso-osm) FROZ.PIGGY 1 gram/50 mL Y  
00007508904 TAZICEF IN DEXTROSE ceftazidime-dextrose (iso-osm) FROZ.PIGGY 2 gram/50 mL Y  
00456270001 AVYCAZ ceftazidime/avibactam VIAL 2.5 gram Y  
00456270010 AVYCAZ ceftazidime/avibactam VIAL 2.5 gram Y  
67919003001 ZERBAXA ceftolozane/tazobactam VIAL 1.5 gram Y  
00338500241 CEFTRIAXONE ceftriaxone in is-osm dextrose FROZ.PIGGY 1 gram/50 mL Y  
00338500341 CEFTRIAXONE ceftriaxone in is-osm dextrose FROZ.PIGGY 2 gram/50 mL Y  
00264315311 CEFTRIAXONE ceftriaxone in is-osm dextrose PIGGYBACK 1 gram/50 mL Y  
00264315511 CEFTRIAXONE ceftriaxone in is-osm dextrose PIGGYBACK 2 gram/50 mL Y  
00143985701 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
00143985725 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
00409733201 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
00409733211 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
00409733220 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
00409733221 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
00781320885 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
00781320895 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
25021010610 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
44567070125 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
44567070195 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
60505614800 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
60505614804 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
63323034601 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
63323034610 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
72572006101 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
72572006125 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 1 gram Y  
00143967801 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 10 gram Y  
00409733410 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 10 gram Y  
00409733420 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 10 gram Y  
00781321046 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 10 gram Y  
44567070301 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 10 gram Y  
60505615005 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 10 gram Y  
00143985601 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
00143985625 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
00409733503 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
00409733513 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
00409733520 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
00409733521 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
00781320990 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
00781320995 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
25021010720 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
44567070225 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
44567070295 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
60505614900 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
60505614904 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
72572006201 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
72572006225 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 2 gram Y  
00143985901 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
00143985925 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
00409733701 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
00409733711 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
00409733720 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
00409733721 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
00781320685 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
00781320695 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
60505615101 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
60505615104 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 250 mg Y  
00143985801 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
00143985825 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
00409733801 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
00409733811 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
00409733820 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
00409733821 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
00781320785 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
00781320795 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
44567070025 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
60505615201 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
60505615204 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL 500 mg Y  
00409733304 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL PORT 1 gram Y  
00409733311 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL PORT 1 gram Y  
00409733331 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL PORT 1 gram Y  
00409733349 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL PORT 1 gram Y  
00409733604 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL PORT 2 gram Y  
00409733611 CEFTRIAXONE ceftriaxone sodium VIAL PORT 2 gram Y  
00143956701 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 1.5 gram Y  
00143956725 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 1.5 gram Y  
00143997722 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 1.5 gram Y  
00143997790 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 1.5 gram Y  
25021011920 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 1.5 gram Y  
00143956901 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 7.5 gram Y  
00143956801 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 750 mg Y  
00143956825 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 750 mg Y  
00143997922 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 750 mg Y  
00143997990 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 750 mg Y  
25021011810 CEFUROXIME SODIUM cefuroxime sodium VIAL 750 mg Y  
00338204348 ZINACEF cefuroxime sodium/D5W PIGGYBACK 1.5 gram/100 mL Y