Antineoplastics, Older

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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Current Drug Use Criteria
58468035701 CAMPATH alemtuzumab VIAL 30 mg/mL Y  
00093753656 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
00904619546 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
16729003510 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
16729003515 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
16729003516 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
23155085703 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
23155085705 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
23155085709 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
50268007511 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
50268007515 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
51991062010 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
51991062033 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
51991062090 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
59651023630 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
59651023690 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
60687011211 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
60687011221 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
62135049030 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
62135049090 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
68001015504 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
68001015508 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
68382020906 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y  
62559067030 ARIMIDEX anastrozole TABLET 1 mg Y  
14789060007 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
14789060010 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
23155086931 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
23155086941 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
25021022610 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
50742043810 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
63323063703 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
63323063710 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
68382099701 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
68382099710 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
69918072001 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
69918072002 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
69918072010 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
70121148301 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
70121148307 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
70710189501 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
70710189506 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
72205017101 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
72205017107 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
72603033901 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
72603033910 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y  
00781349806 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
00781349894 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
00781349895 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
23155087031 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
23155087041 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
25021022706 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
70121165801 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
70121165806 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
70710161001 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
70710161006 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
70710189601 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
70710189606 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
63459060106 TRISENOX arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
63459060111 TRISENOX arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y  
00143960601 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
00781349194 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
16714057801 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
16714077701 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
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16729030610 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
43598030562 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
43598046562 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
55150039301 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
60505627101 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
63323077139 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
68001031356 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
68001052754 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
68001062054 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
71288011530 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
71288015395 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
72485020101 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
75907022511 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
83774010201 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y  
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00052060201 BCG (TICE STRAIN) BCG live VIAL 50 mg Y  
00052060202 BCG (TICE STRAIN) BCG live VIAL 50 mg Y  
72606001101 VEGZELMA bevacizumab-adcd VIAL 25 mg/mL Y  
72606001201 VEGZELMA bevacizumab-adcd VIAL 25 mg/mL Y  
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55513020701 MVASI bevacizumab-awwb VIAL 25 mg/mL Y  
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00069034201 ZIRABEV bevacizumab-bvzr VIAL 25 mg/mL Y  
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70121175407 ALYMSYS bevacizumab-maly VIAL 25 mg/mL Y  
70121175501 ALYMSYS bevacizumab-maly VIAL 25 mg/mL Y  
70121175507 ALYMSYS bevacizumab-maly VIAL 25 mg/mL Y  
83257000911 JOBEVNE bevacizumab-nwgd VIAL 25 mg/mL Y  
83257001011 JOBEVNE bevacizumab-nwgd VIAL 25 mg/mL Y  
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00591283201 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y  
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31722038001 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y  
43975031510 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y  
69238125001 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y  
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16714081601 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y  
16714081602 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y  
16729002301 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y  
16729002310 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y  
47335048583 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y  
47335048588 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y  
62559068030 CASODEX bicalutamide TABLET 50 mg Y  
00143924001 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y  
00409033220 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y  
16714088601 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y  
61703033218 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y  
63323013610 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y  
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00143924101 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y  
00409032320 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y  
16714090801 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y  
61703032322 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y  
63323013720 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y  
71288010720 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y  
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72266024301 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg/3.5 mL (1 mg/mL) Y  
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71288011611 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y  
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16714046701 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
16729007212 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
31722077460 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
55111049660 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
59651020460 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
62135078360 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
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67877045860 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
68001048706 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
68001064306 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
69097094903 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
70756081560 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
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82249020760 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y  
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31722077560 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y  
55111049704 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y  
59651020508 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y  
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62135078412 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y  
62756023920 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y  
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63323017260 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y  
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83831014250 KYXATA carboplatin VIAL 10 mg/mL Y  
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23155058931 BICNU carmustine VIAL 100 mg Y  
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00781347432 CARMUSTINE carmustine VIAL 100 mg Y  
10702036199 CARMUSTINE carmustine VIAL 100 mg Y  
10702036603 CARMUSTINE carmustine VIAL 100 mg Y  
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