Substance Use Disorders, Opioid & Alcohol

← Back to Class List

PDL Reference Documents

Drug Use Review Documents

Newsletters

PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

To request a Prior Authorization, please use this form.

< Return to summary view

NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
00378633380 ACAMPROSATE CALCIUM acamprosate calcium TABLET DR 333 mg Y Y N  
00904721304 ACAMPROSATE CALCIUM acamprosate calcium TABLET DR 333 mg Y Y N  
68382056928 ACAMPROSATE CALCIUM acamprosate calcium TABLET DR 333 mg Y Y N  
68462043518 ACAMPROSATE CALCIUM acamprosate calcium TABLET DR 333 mg Y Y N  
12496010001 SUBLOCADE buprenorphine SOLER SYR 100 mg/0.5 mL Y Y N  
12496010002 SUBLOCADE buprenorphine SOLER SYR 100 mg/0.5 mL Y Y N  
12496010005 SUBLOCADE buprenorphine SOLER SYR 100 mg/0.5 mL Y Y N  
58284022801 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 128 mg/0.36 mL Y Y N  
58284022891 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 128 mg/0.36 mL Y Y N  
58284021601 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 16 mg/0.32 mL Y Y N  
58284021691 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 16 mg/0.32 mL Y Y N  
58284022401 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 24 mg/0.48 mL Y Y N  
58284022491 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 24 mg/0.48 mL Y Y N  
12496030001 SUBLOCADE buprenorphine SOLER SYR 300 mg/1.5 mL Y Y N  
12496030002 SUBLOCADE buprenorphine SOLER SYR 300 mg/1.5 mL Y Y N  
12496030005 SUBLOCADE buprenorphine SOLER SYR 300 mg/1.5 mL Y Y N  
58284023201 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 32 mg/0.64 mL Y Y N  
58284023291 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 32 mg/0.64 mL Y Y N  
58284026401 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 64 mg/0.18 mL Y Y N  
58284026491 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 64 mg/0.18 mL Y Y N  
58284020801 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 8 mg/0.16 mL Y Y N  
58284020891 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 8 mg/0.16 mL Y Y N  
58284029601 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 96 mg/0.27 mL Y Y N  
58284029691 BRIXADI buprenorphine SOLER SYR 96 mg/0.27 mL Y Y N  
00054017613 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
00121101930 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
00228315603 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
00904715404 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
42858050103 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
50268012811 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
50268012815 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
60687048111 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
60687048121 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
62756045983 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
72888018230 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 2 mg V Y N Quantity Limit
00054017713 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
00121203830 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
00228315303 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
00904715504 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
42858050203 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
50268012911 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
50268012915 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
60687049211 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
60687049221 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
62756046083 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
72888018330 BUPRENORPHINE HCL buprenorphine HCl TAB SUBL 8 mg V Y N Quantity Limit
00378876816 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
00378876893 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
43598058101 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
43598058130 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
47781035803 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
47781035811 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
50742036501 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
50742036530 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
12496121201 SUBOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
12496121203 SUBOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 12 mg-3 mg Y Y N Quantity Limit
00378876516 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
00378876593 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
43598057901 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
43598057930 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
47781035503 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
47781035511 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
50742039701 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
50742039730 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
12496120201 SUBOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
12496120203 SUBOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
00378876616 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
00378876693 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
43598058001 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
43598058030 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
47781035603 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
47781035611 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
50742039801 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
50742039830 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
12496120401 SUBOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
12496120403 SUBOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 4 mg-1 mg Y Y N Quantity Limit
00378876716 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
00378876793 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
43598058201 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
43598058230 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
47781035703 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
47781035711 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
50742036401 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
50742036430 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
12496120801 SUBOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
12496120803 SUBOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl FILM 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
54123090730 ZUBSOLV buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 0.7 mg-0.18 mg Y Y N Quantity Limit
54123091430 ZUBSOLV buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 1.4 mg-0.36 mg Y Y N Quantity Limit
54123011430 ZUBSOLV buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 11.4 mg-2.9 mg Y Y N Quantity Limit
00054018813 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
00121101830 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
00406800503 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
00904700906 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
16729054910 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
42858060103 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
50268014411 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
50268014415 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
60687062611 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
60687062665 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
62175045232 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
62756096983 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
65162041603 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2 mg-0.5 mg Y Y N Quantity Limit
54123092930 ZUBSOLV buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 2.9 mg-0.71 mg Y Y N Quantity Limit
54123095730 ZUBSOLV buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 5.7 mg-1.4 mg Y Y N Quantity Limit
00054018913 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
00121203630 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
00406802003 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
00904701006 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
16729055010 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
42858060203 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
50268014511 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
50268014515 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
51862060830 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
60687063711 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
60687063765 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
62175045832 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
62756097083 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
65162041503 BUPRENORPHINE-NALOXONE buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8 mg-2 mg Y Y N Quantity Limit
54123098630 ZUBSOLV buprenorphine HCl/naloxone HCl TAB SUBL 8.6 mg-2.1 mg Y Y N Quantity Limit
42794002808 DISULFIRAM disulfiram TABLET 250 mg V Y N  
47781060730 DISULFIRAM disulfiram TABLET 250 mg V Y N  
62135043130 DISULFIRAM disulfiram TABLET 250 mg V Y N  
62135043190 DISULFIRAM disulfiram TABLET 250 mg V Y N  
42794002908 DISULFIRAM disulfiram TABLET 500 mg V Y N  
62135043230 DISULFIRAM disulfiram TABLET 500 mg V Y N  
62135043290 DISULFIRAM disulfiram TABLET 500 mg V Y N  
66993034537 LOFEXIDINE HCL lofexidine HCl TABLET 0.18 mg N Y N  
66993034576 LOFEXIDINE HCL lofexidine HCl TABLET 0.18 mg N Y N  
71921025036 LOFEXIDINE HCL lofexidine HCl TABLET 0.18 mg N Y N  
71921025096 LOFEXIDINE HCL lofexidine HCl TABLET 0.18 mg N Y N  
72205024642 LOFEXIDINE HCL lofexidine HCl TABLET 0.18 mg N Y N  
72205024643 LOFEXIDINE HCL lofexidine HCl TABLET 0.18 mg N Y N  
78670005036 LUCEMYRA lofexidine HCl TABLET 0.18 mg N Y N  
78670005096 LUCEMYRA lofexidine HCl TABLET 0.18 mg N Y N  
00406009201 DEPADE naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
00406009203 DEPADE naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
00406117001 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
00406117003 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
00904703604 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
16729008101 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
16729008110 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
23155088601 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
23155088603 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
47335032683 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
47335032688 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
62135024230 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
62135024260 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
62135024290 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
64850030001 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
64850030030 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
68084029111 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
68084029121 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
68094085359 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
68094085361 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
68094085366 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
68094090930 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
68094090950 NALTREXONE HCL naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
51285027502 REVIA naltrexone HCl TABLET 50 mg Y Y N  
65757030001 VIVITROL naltrexone microspheres SUS ER REC 380 mg Y Y N  
65757030202 VIVITROL naltrexone microspheres SUS ER REC 380 mg Y Y N  
Back to Top ↑