Clostridioides difficile Drugs

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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
00006302500 ZINPLAVA bezlotoxumab VIAL 1,000 mg/40 mL (25 mg/mL) N Y N Pharmacy PA
00006302501 ZINPLAVA bezlotoxumab VIAL 1,000 mg/40 mL (25 mg/mL) N Y N Pharmacy PA
71881040012 VOWST fecal microbio spore,live-brpk CAPSULE N Y N Pharmacy PA
55566980000 REBYOTA fecal microbiota, live-jslm ENEMA 150 mL N Y N Pharmacy PA
55566980002 REBYOTA fecal microbiota, live-jslm ENEMA 150 mL N Y N Pharmacy PA
52015070021 DIFICID fidaxomicin SUSP RECON 40 mg/mL N Y N Pharmacy PA
52015070022 DIFICID fidaxomicin SUSP RECON 40 mg/mL N Y N Pharmacy PA
52015070023 DIFICID fidaxomicin SUSP RECON 40 mg/mL N Y N Pharmacy PA
52015008001 DIFICID fidaxomicin TABLET 200 mg N Y N Pharmacy PA
00480259634 FIDAXOMICIN fidaxomicin TABLET 200 mg N Y N Pharmacy PA
62135083650 METRONIDAZOLE metronidazole CAPSULE 375 mg N Y N  
62332001850 METRONIDAZOLE metronidazole CAPSULE 375 mg N Y N  
71656006620 LIKMEZ metronidazole ORAL SUSP 500 mg/5 mL N Y N  
71656006675 LIKMEZ metronidazole ORAL SUSP 500 mg/5 mL N Y N  
81033006620 LIKMEZ metronidazole ORAL SUSP 500 mg/5 mL N Y N  
58657073956 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 125 mg N Y N  
00904715661 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
16571066501 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
16571066550 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
23155065101 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
23155065105 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
29300022601 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
29300022605 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
29300022652 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
50111033301 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
50111033302 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
50111033306 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
50268053411 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
50268053415 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
58657093301 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
58657093305 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
58657093310 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
60687052601 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
60687052611 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
62135079590 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
62332001631 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
62332001671 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
62584079001 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
62584079033 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
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64380077907 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
64380077925 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
64380077938 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y N  
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29300022705 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
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50111033402 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
50268053511 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
50268053515 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
58657093401 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
58657093405 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
58657093410 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
60687055001 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
60687055011 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
62135079690 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
62332001731 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
62332001771 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
62584079101 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
64380078006 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
64380078007 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
64380078025 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
68001036500 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
68001036503 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
69292020850 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
72578000801 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
72578000805 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
72578000818 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y N  
62559031020 VANCOCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y N  
23155085825 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y N  
23155085878 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y N  
42494045020 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y N  
42494045050 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y N  
62559039020 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y N  
62559039050 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y N  
68180016611 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y N  
68180016613 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y N  
62559031120 VANCOCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y N  
23155085925 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y N  
23155085978 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y N  
42494045120 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y N  
42494045150 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y N  
62559039120 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y N  
62559039150 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y N  
65628020405 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 25 mg/mL N Y N  
65628020510 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 25 mg/mL N Y N  
52536010405 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 25 mg/mL N Y N  
52536010710 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 25 mg/mL N Y N  
67877075058 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 25 mg/mL N Y N  
67877075081 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 25 mg/mL N Y N  
65628001605 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
65628001610 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
65628020605 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
65628020810 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
52536009605 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
52536010605 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
52536010810 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
62559083003 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
62559083055 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
62559083080 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
67877075158 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
67877075181 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
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69238226105 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
69238226107 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y N  
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31722021133 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 1 gram Y Y N  
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63323028421 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 1 gram Y Y N  
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67457034001 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 1 gram Y Y N  
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70594012301 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 1 gram Y Y N  
70594012302 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 1 gram Y Y N  
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71288002321 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 1 gram Y Y N  
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72572080102 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 1 gram Y Y N  
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16714069901 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 10 gram Y Y N  
25021015899 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 10 gram Y Y N  
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63323031466 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 10 gram Y Y N  
67457034210 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 10 gram Y Y N  
68001040775 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 10 gram Y Y N  
70436002382 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 10 gram Y Y N  
70594004801 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 10 gram Y Y N  
71288002675 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 10 gram Y Y N  
72572080501 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 10 gram Y Y N  
72078006650 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 2 gram N Y N  
72078006699 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 2 gram N Y N  
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00143935801 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
00409650901 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
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25021015799 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
63323029561 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
63323029566 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
67457034105 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
70436002282 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
70594004701 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
71288002575 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
72572080301 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y N  
00143916101 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
00143916110 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
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00409433201 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
00409433211 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
25021015010 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
31722021010 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
31722021033 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
43538080501 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
43538080510 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
63323022101 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
63323022110 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
63323022116 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
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70436002082 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
70594004501 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
70594004502 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
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70594012202 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
71288002210 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
71288002211 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y N  
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00143935510 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
00409653102 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
00409653112 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
25021014720 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
63323020301 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
63323020320 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
63323020326 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
63323020341 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
67457070500 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
67457070575 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
68462047720 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
68462047774 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
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71288002421 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y N  
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